2024年度肇庆肇福保保险待遇细则

　　6.1高额医疗费用保障

　　连续参保释义：连续参保2年“肇福保”（即连续参保2022和2023年度）且未发生理赔的参保人本参保年度内（2024年度）在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低3000元，即降为1.5万元。

　　6.1.1 一次报销

　　保险年度内住院和特定病种门诊（参照基本医疗保险病种范围）的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人负担医保支付范围内的医疗费用在扣除1.8万元年累计免赔额后按70%比例报销，年累计报销限额为100万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为30%。

　　个人负担医保支付范围指参保人员在全国医保定点医疗机构（不含港澳台地区）住院及特定病种门诊就医发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准的政策范围内费用（不包括依据《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》规定，医保基金部分支付项目及不予支付项目的自费费用），减去基本医保、大病保险等已报销费用后剩余政策范围内费用。特定病种门诊设病种医保报销目录等，目录外医疗费用为自费费用。

　　6.1.2 二次报销

　　保险年度内个人累计负担住院和特定病种门诊的合规医疗费用在扣除3.8万元年累计免赔额后，按50%比例报销，二次报销年累计报销限额为50万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为25%。

　　合规医疗费用指住院和特定病种门诊的总医疗费用，减去基本医保、大病保险、“一次报销”待遇等已报销费用，以及肇庆市普惠性补充医保不予支付范围等医疗费用后，剩余等医疗费用。

　　6.1.3 院外国内特药和海外特药费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构（不含港澳台地区）确诊罹患对应适应症或适应病种并开具处方，在“肇福保”指定渠道报销的15种医保目录外国内特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。

　　“肇福保”参保人在海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构支出的58种医保目录外海外特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元（与国内特药共享150万元年报销限额），单项药品的年累计支付限额为30万元。

　　在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.4 罕见病特定药品费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构（不含港澳台地区）机构确诊罹患6种罕见病并开具处方，在“肇福保”指定渠道报销的6种医保目录外罕见病药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为100万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.5 住院护理津贴

　　保险年度内“肇福保”参保人在全国医保定点医疗机构（不含港澳台地区）住院治疗的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人负担医保支付范围内的医疗费用累计达到1万元以上，1.8万元以下的参保人，一次性补贴300元，每位参保人一个保单年度只能申请一次，本项责任每人保险金额为300元。

　　住院护理津贴结算方式：

　　方式一：住院期间可在“肇福保”公众号线上申请住院护理服务1天。

　　方式二：在保单年度结束后统一结算发放，经国家医疗保障信息平台抽取符合条件的数据，由参保人上传本人有效的银行账户后，统一进行拨付。

　　6.1.6 连续参保理赔优待

　　连续参保2年“肇福保”（即连续参保2022和2023年度）且未发生理赔的参保人本参保年度内（2024年度）在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”个人负担合规医疗费用起付线降低3000元，即降为1.5万元。

　　6.1.7 严重既往症人群

　　指在参保前已罹患以下四类严重既往症疾病的“肇福保”参保人:

　　四大类严重既往症：

　　1.肿瘤：恶性肿瘤 (含白血病、淋巴瘤 )；

　　2.肝肾疾病：肝衰竭、肝硬化、肾功能不全；

　　3.心脑血管疾病：缺血性心脏病 (含冠心病、心肌梗死 )、慢性心功能不全 (心功能三级及以上 )、脑血管疾病 (脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血 )；

　　4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　在连续参保“肇福保”的情况下，严重既往症人群以首次参保“肇福保”时的状况为判定标准。

　　6.1.8 15种医保目录外国内特定药品费用

　　“肇福保”指定渠道领取的15种医保目录外特定药品清单包括：

　　6.1.9 58种医保目录外海外特定药品费用

　　“肇福保”指定渠道领取的58种医保目录外海外特定药品清单包括：

　　6.1.10 6种罕见病特定药品清单

　　“肇福保”指定渠道领取的6种医保目录外罕见病药品清单包括：

　　6.1.12 60种海外特药指定医疗机构

　　海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构为博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院、瑞金医院海南医院。

　　6.2中医特色医疗保障

　　6.2.1“肇福保”将为参保人提供中医治未病健康管理服务：

　　为肇福保的参保人提供适量的中医治未病特色诊疗项目或服务，具体诊疗项目与服务适时公布。待遇服务可包括：肇福保中医门诊、三伏天灸、中医推拿等。

　　（一）服务享受人群：2024年度肇福保参保人

　　（二）待遇范围：仅限于肇福保中医药待遇服务中指定的普通门诊诊查费、灸法费用和推拿费用等。

　　中医治未病特色诊疗项目或服务为指定时间、指定医疗机构使用，非指定时间、非指定医疗机构不可享受该项服务待遇，待遇享受时间以官方发布为准。

　　6.3特色健康服务

　　6.3.1 激活电子医保凭证领取健康管理服务

　　在提供保障的同时，为进一步提升参保人的医疗健康服务，“肇福保”参保人激活医保凭证后可通过“肇福保”微信公众号“健康管理”入口使用特色健康服务，使用本服务需参保人提前在“肇福保”微信公众号进行实名认证和激活医保凭证。

　　服务流程：

　　（说明：“肇福保”健康服务由北京环球医疗救援有限责任公司提供。）肇庆市普惠型补充医保不予支付范围