2025年肇福保报销范围

保险待遇细则

　　6.1高额医疗费用保障

　　6.1.1 一次报销

　　保险年度内住院和特定病种门诊(参照基本医疗保险病种范围)的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险等政府主办医疗保险报销后个人负担医保支付范围内的医疗费用在扣除1.8万元年累计免赔额后按70%比例报销，年累计报销限额为100万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为30%。个人负担医保支付范围指参保人员在全国医保定点医疗机构(不含港澳台地区)住院及特定病种门诊就医发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准的政策范围内费用(不包括依据《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》规定，医保基金部分支付项目及不予支付项目的自费费用)，减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险已报销费用后剩余政策范围内费用。特定病种门诊设病种医保报销目录等，目录外医疗费用为自费费用。

　　6.1.2 二次报销

　　保险年度内个人累计负担肇庆市内住院的合规医疗费用减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围医疗费用后，剩余的医疗费用达到1.2万元(含)-3.8万元(不含)，每人定额赔付200元。住院的合规医疗费用指住院总医疗费用，减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围医疗费用后的个人累计负担部分医疗费用。保险年度内个人累计负担住院和特定病种门诊的合规医疗费用在扣除3.8万元年累计免赔额后，按50%比例报销，二次报销年累计报销限额为50万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为25%。住院和特定病种门诊的合规医疗费用指住院和特定病种门诊的总医疗费用减去基本医保、大病保险等政府主办医疗保险和“一次报销”待遇已报销费用，以及“肇福保”不予支付范围等医疗费用后的个人累计负担部分医疗费用。

　　6.1.3 院外国内特药和海外特药费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构(不含港澳台地区)确诊罹患对应适应症并开具处方，在“肇福保”指定渠道支出的15种医保目录外国内特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。“肇福保”参保人在海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构支出的60种医保目录外海外特定药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为150万元(与国内特药共享150万元年报销限额)，单项药品的年累计支付限额为30万元。在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.4 罕见病特定药品费用保障

　　保险年度内“肇福保”参保人经广东省医保定点医疗机构(不含港澳台地区)机构确诊罹患6种罕见病并开具处方，在“肇福保”指定渠道支出的6种医保目录外罕见病药品费用，不扣除免赔额按70%比例报销，年报销限额为100万元，单项药品的年累计支付限额为30万元。在新保或连续参保“肇福保”的情况下，首次参保前已经罹患特药对应适应症的，本项责任不予报销。

　　6.1.5 连续参保理赔优待

　　(一)连续参保3年“肇福保”(即连续参保2022、2023和2024年度)且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低3000元，即降为1.5万元。

　　(二)连续参保2年“肇福保”(即连续参保2023和2024年度)且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低2000元，即降为1.6万元。

　　(三)参保2024年度“肇福保”且未发生理赔的参保人本参保年度内(2025年度)在肇庆市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的纳入“一次报销”的个人负担合规医疗费用起付线降低1000元，即降为1.7万元。

　　6.1.6 严重既往症人群

　　指在保障生效前已罹患以下四类严重既往症疾病的“肇福保”参保人:

　　四大类严重既往症：

　　1.肿瘤：恶性肿瘤 (含白血病、淋巴瘤 );

　　2.肝肾疾病：肝衰竭、肝硬化、肾功能不全;

　　3.心脑血管疾病：缺血性心脏病 (含冠心病、心肌梗死 )、慢性心功能不全(心功能三级及以上、心力衰竭)、脑血管疾病(脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血);

　　4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　在连续参保“肇福保”的情况下，严重既往症人群以首次参保“肇福保”时的状况为判定标准。

　　6.1.7 年累计报销金额

　　参保人在保单年度内所产生的“一次报销”和“二次报销”年核算报销金额达到30万元以上，超出30万元部分按核算应报销金额的50%进行报销。

　　6.1.8 15种医保目录外国内特定药品费用

　　6.1.9 60种医保目录外海外特定药品费用

　　6.1.10 6种罕见病特定药品清单

　　6.1.11 15种国内特定药品和6种罕见病药品报销指定渠道

　　保险年度内“肇福保”参保人可通过“肇福保”微信公众号申请15种医保目录外国内特定药品和6种罕见病药品，在经“肇福保”承保机构审核医院处方及合理用药量后，可选择自行前往指定药店领取药品或享受肇庆市内送药上门服务。指定药店清单如下：

　　6.1.12 60种海外特药指定医疗机构

　　海南博鳌乐城先行示范区内的指定医疗机构为博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌未来医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院、上海交通大学附属瑞金海南医院、中国干细胞集团海南博鳌附属干细胞医院。

　　6.2 特色医疗保障

　　6.2.1无理赔中医治未病特色优待

　　“肇福保”上年度(2024年)无理赔的续保参保人，在本保险年度内于入伏、中伏、末伏三天，在肇庆市医保定点医疗机构普通门诊三伏天灸贴药，对其自付费用进行50%的报销，本项责任每人累计报销限额为30元。

　　6.3 特色健康服务

　　6.3.1 激活电子医保凭证领取健康管理服务

　　在提供保障的同时，为进一步提升参保人的医疗健康服务，“肇福保”参保人激活医保凭证后可通过“肇福保”微信公众号“健康管理”入口使用特色健康服务，使用本服务需参保人提前在“肇福保”微信公众号进行实名认证和激活医保凭证。

　　服务流程：

　　6.3.2 针对健康及亚健康人群的专项健康管理服务(权益项目二选一)

　　1、为连续参保2024及2025年度且无赔付的参保人提供口腔权益，超声波洁牙/儿童全口涂氟/乳牙拔除三选一;

　　2、为连续参保2024及2025年度且无赔付的参保人提供胃幽/肠癌/肝癌筛查权益三选一。